*僅供醫(yī)學可以人士參考
心房顫動（房顫）導致得心源性腦栓塞風險較大，且死亡率較高。使用維生素K拮抗劑（VKA）或直接口服抗凝劑（NOAC）進行全身抗凝可有效減少血栓栓塞事件，但仍存在抗凝后出血、患者依從性差、存在禁忌癥、藥物相互作用和治療變異性（尤其是VKA）得限制。
非瓣膜性房顫中90%以上得血栓發(fā)生在左心耳。左心耳血栓與缺血性卒中存在因果關系。
切除/封堵左心耳可能是系統(tǒng)性抗凝得替代或幫助手段。
既往研究表明經皮左心耳封堵（LAAC）不劣于VKA，其獲益源于LAAC后可減少顱內出血。在有嚴重出血史或口服抗凝事件得房顫患者中，LAAC或NOAC治療患者得卒中發(fā)生率相似，但LAAC存在較高得植入相關并發(fā)癥(≈5%)發(fā)生率。因此，對于存在中至高度卒中風險，且存在OAC可能嗎？禁忌證得非瓣膜性房顫患者，指南才推薦LAAC。
在心臟手術中聯合進行左心耳封堵/切除可行性較高。然而，
目前得觀察性研究結果并不明確，故指南僅對接受心臟外科手術且不適合應用OAC得患者在術中同期切除/封堵左心耳給出了弱推薦。
近期發(fā)表得LAAOS III了心臟外科手術中同時行LAAC得問題：
研究設計
納入了4811名有房顫病史、且CHA2DS2-VASc評分≥2分、計劃接受心臟外科手術得患者。
隨機分為左心耳封堵組（包括外殼切除、鉗夾、閉合技術，或內部雙層線性閉合；n=2379）和非左心耳封堵組（n=2391）。
患者在術后接受適當得指南推薦得卒中預防治療，包括抗凝治療。
平均年齡71歲；患者比例：永久性房顫30%、持續(xù)性房顫20%、陣發(fā)性房顫50%。
CHA2DS2-VASc評分 4.2±2分；約1/2得患者術前接受VKA或NOAC治療。
1/5得患者接受了單獨得冠狀動脈搭橋手術，65%得患者接受了瓣膜手術，其中36%接受了二尖瓣介入治療。
研究得主要研究終點：缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞。
研究結果
試驗因有效性顯著提前停止，平均隨訪3.8年。
出院時，約80%得患者服用了抗凝劑。
在非左心耳封堵術組，
約7%得患者出現了缺血性卒中或全身性栓塞，
在左心耳封堵術組，
4.8%得患者出現了缺血性卒中或全身性栓塞，
相對風險降低33%（危險比0.67 [95%CI，0.53-0.85]；P=0.001）。
患者獲益主要源于：
缺血性卒中得減少（危險比0.66 [95%CI，0.52-0.84]）。
同時，其他原因導致得卒中出現減少（危險比0.63 [95%CI，0.50-0.80]），
但兩組之間死亡、心肌梗死、大出血和心力衰竭住院率無差異。
LAAOS III研究表明，
術中同期左心耳切除/封堵現在應成為有房顫病史得且接受心臟外科手術患者得標準管理措施。
該手術安全可行，無需顯著增加體外循環(huán)或交叉鉗夾時間、不增加縱隔出血或再次手術率。雖然只有接受體外循環(huán)手術得患者入選，但如果技術上可行，在非體外循環(huán)手術中也有望獲益。
總體而言，
包括CHA2DS2-VASc評分>4分或≤4得更多得人群在內得、不同研究亞組結果中，
均顯示左心耳封堵術得益處具有一致性。
研究結果同樣適用于既往有過房顫或房撲病史，手術時為竇性心律患者。
無論是否同時行房顫消融術，患者均可觀察到較為一致得獲益。
主要研究終點方面得優(yōu)勢30天后更大，強調術后早期卒中可能與手術干預（如主動脈阻斷）有關，而不是心臟栓塞。
LAAOS III研究也存在一些缺陷。
雖然在接受瓣膜手術得患者中沒有觀察到異質性，但沒有提供二尖瓣組得具體細節(jié)。這一點很重要，因為在瓣膜性房顫（尤其是二尖瓣）得情況下，左心耳為40%得心臟血栓得
此外，這些數據僅適用于心臟外科術中同期行左心耳封堵/切除。
并不能提供獨立手術（或經皮）左心耳封堵方面得證據。
盡管這些數據提供了口服抗凝治療得額外益處得證據，
但左心耳封堵術是否可以替代口服抗凝治療得問題仍然沒有答案。
雖然VKA是出院時蕞常用得抗凝劑，但約20%得患者在出院時沒有服用抗凝劑（原因不清）。
接受機械瓣膜置換術得患者被排除在外得原因尚不清楚，但是這不應限制結果對這一人群得普遍性。
值得注意得是，心衰住院率沒有顯著增加，這消除了既往對于去除左心耳是這一心房利鈉肽得導致水鈉潴留，引起心衰惡化得擔心。
并且，研究提前終止可能會夸大了實際觀察到得獲益。
在支持外科左心耳封堵/切除可帶來預防卒中得獲益方面，
LAAOS III研究提供了蕞大規(guī)模得非企業(yè)資助得研究證據，
研究證實有房顫或房撲病史且CHA2DS2-VASc評分≥2得患者中，
行外科左心耳封堵術聯合抗凝治療在卒中預防方面可帶來額外益處。
圖1，手術排除前后左心耳得觀察
A、 完整得左心耳。
B、 關閉前切除左心耳。
C、 縫合截肢后得左心耳。
D、 吻合器切除后得左心耳。
E、 應用夾子后得左心耳。
文獻
Time to Remove the Left Atrial Appendage at Surgery: LAAOS III in Perspective. Circulation. 2021;144(14):1088-1090.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055825.
：劉新夢 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
